癌症與疼痛

每年到了年底的時候, 我們都會面試一批新的學生, 以錄取進入新一年的腫瘤科碩士課程. 這是我們 (馬大) 與國大, 以及吉隆坡中央醫院, 為了栽培國內更多腫瘤科專家所做的努力. 這些學生都是有至少四年工作經驗的醫生, 不是剛從大學畢業出來的”新鮮人”, 所以我們會要求他們對於照顧病人有一定的經驗.
面試時, 我的一位同事都會問同一個問題: “ 請你敘述一下世界衛生組織所定下的”疼痛的階梯”(pain ladder)?” 這並不是一個困難的問題, 因為世界衛生組織對於治療疼痛, 有很簡單的三個部驟, 用意是以簡化止痛藥的使用, 讓醫者能更有效的做治療. 這是一般醫學院都有教的基本常識. 可是令人驚訝的是, 有多少位應徵者會把這個答案搞錯. 想想這些醫生在面試後的第二天, 又將回到他們各自的工作崗位治病人, 就令人有點擔心: 他們治療病人的疼痛, 是根據甚麼樣的法則呢?

世界癌症日

二零一一年二月四日是農歷的大年初二, 也是世界癌症日. 世界衛生組織近年來對癌症以及各種慢性病愈發重視 (今年也是世界衛生組織舉行慢性病首腦會議的一年), 因為得癌症的病人正在逐年增長, 已經成為世界人口主要的健康問題之一.
在二零零七年, 全球有近八百萬人死於癌症, 這是全部死亡人數的十三巴仙. 這個數字到了二零三零年, 將突破一千兩百萬人 (看到這裡也許有人會覺得, 以目前人類摧毀地球的速度, 以及地球反撲的趨勢看來, 到了二零三零年, 每年死於天災人禍的人何止千萬, 光是餓死的人也許就比死於癌症的人多. 這是很有可能的事情, 不過那是另一個話題了!) 最主要的五大癌症殺手為: 肺癌, 胃癌, 肝癌, 乳癌與腸癌, 是每年大多數的癌症死亡的病因.

“每個人都有癌症”?

常在電郵裏收到一些朋友寄來的, 與癌症有關的文章. 有些寫的還算中肯, 沒甚麼惡意, 便當做閒文讀讀. 有的卻有明顯的推銷意圖, 或者語不驚人死不休, 有”妖言惑眾”之嫌, 那就當做”惡性”的文章來看待, 直接送入回收筒. 可是令人有點心焦的是, 普通人對於癌症沒有很深刻的瞭解¸ 知識通常都是來自平面媒體或電子媒體, 所以對於這一類似是而非的言論是沒有甚麼免疫力的, 有時候可以說是”照單全收”, 那麼這些”惡性”的文章豈不是可以製造不少的麻煩嗎?

問題是, 媒體報導資訊的水準參差不齊, 而且往往不需要經過太嚴格的審核過程, 所以偶爾會出現一些似是而非的文章, ”魚目混珠”般混了進去. 編者也許無心, 甚至出自一番好意, 可是云云大眾讀了, 由於對於媒體有種”自然”的信任, 就很容易把對的和錯的, 全部一股腦兒的接受了, 也無形中加強了一些毫無根據的說法的可信性.

當然, 更有效的加強可信性的方法, 莫過於出書了. “既然人家可以出書, 那當然有一定的真實性吧!” 對嗎? 您會驚訝有多少人會對這個問題回答: “是的, 當然.”

標靶治療研究

目前馬大醫院腫瘤科正進行, 標靶藥物的研究有以下
(假如符合條件, 治療是免費的, 可聯絡伊潁或慧智: 03 7949 2120):
一, 腸癌, 第三線治療: 已用過兩線治療的病人 (既FOLFOX 和 FOLFIRI, 或 XELOX 和 XELIRI), 假如沒有kras 基因突變的話, 可以使用Cetuximab (Ertibux) 或 Panitumumab (Vectibix) 標靶藥物治療. 

二, 肺癌, 第一線與第二線治療
第一線: 有EGFR 突變的肺癌, 用Iressa 藥物, 或 Iressa 加一種標靶藥物治療
第二線: Adenocarcinoma (肺腺癌), 用Alimta, 或Alimta 加一種標靶藥物治療

“自然”與”不自然”的療法

今天我必須到病房裏見一位病人, 她患有後期鼻咽癌, 轉移到骨頭, 非常的疼痛. 我們把她留院的目的是為了給予一些治療, 以及控制她的疼痛. 病人很年輕, 有幾位年少的小孩. 基本上是一個困難的情況, 因為我們知道腫瘤到了這個階段, 已經不可能治愈. 病人的丈夫想把她帶出院, 因為他聽說某處有一位懂得某特別醫術的神醫. 病人很為難,也很沮喪, 因為她真的很痛, 更因為, 她其實已經試過了許多神醫、健康療法、飲食療法等, 躺在醫院的病房,其實是最終的選擇, 而不是最初的選擇!
原來她的頸兩年前就起了一個硬塊, 她和丈夫用盡了各種坊間的療法, 還有報紙上看的、朋友們介紹的”良方”, 因為聽說醫院的治療很”傷身”, 很違反自然, 可是結局就是目前的局面. 她的姐姐在一旁掉淚, 要我們看在她年幼的小孩份上, 用最好的方法幫她. 他們的要求其實是我們的本份, 我們也會試圖做到最好的. 可是這對於這位年輕的病人來說, 夠好嗎?

神奇的細胞

一年一度在美國德克薩斯州的聖安多尼奧 (St Antonio, Texas) 舉行的乳癌會議, 是世界乳癌研究員交換意見與學術報告的平台. 對於基礎醫學的研究, 這裏發表的研究報告往往是日新月異, 領先全球. 基礎醫學的研究, 是帶動醫療進展最原始的動力, 因為只有通過更深入的瞭解, 才能對症下藥 (更正確的說法, 應該是對症”設計”藥, 因為許多藥都還需要特別制造, 沒有成藥)
在這樣尖端科技的研究會議裡, 卻讓人領悟到, 不管經過了多少年的醫學研究, 或發表了幾份權威性的醫學報告, 我們對於自身最基本的結構- 細胞, 也只不過是瞭解了一點點的皮毛而已. 生命的奧妙, 是如此的叫人驚嘆, 讓即使是最沒有宗教信仰的人, 也不得不感受到一種對造物的奧妙的感動.
今年的研究報告, 有以下幾個重點:
一, 癌細胞”騎劫”了胚胎用於發育的原始基因

醫學和統計學

唸醫學院的時候, 每一位學生都必須學統計學. 當年少不更事, 總覺得要我們這班理科高材生學這些”商科”的科目, 實在是有點無理頭. 我們更有興趣的科目, 是解剖學、藥劑學、細菌學, 這些”理科”的科目. 只是為了應付考試, 所以才不得不學. 拿了一紙畢業文憑, 出來工作幾年後, 進入了專科訓練, 竟然又要學統計學?! 之前學了這麼多難道還不足夠嗎? 總算後知後覺的意識到, 在真實的生活裏, 那有商科和理科之分? 而統計學對於醫學的研究、治療以及預後的判斷至關重要, 可以說是從醫者不可或缺的能力之一.
舉個例子, 在腫瘤科裏,常常有病人問, “醫生, 我還有多長的性命?” 但有誰可以看到未來呢? 所以醫生給的答案, 其實是根據統計學的估計得來的.

談乳癌的輔助治療

乳癌開刀後, 在考慮該做甚麼後續治療的時候, 可想想, 現代醫學基本上把乳癌分成三大類(其實有五大類, 為了篇幅, 這裡從簡):

一, 荷爾蒙陽性 (ER + 或 PR +)

二, 荷爾蒙陰性, 表皮生長因子受體二陽性 (HER2+)

三, 荷爾蒙與表皮生長因子受體二皆陰性 (ER -, PR -, HER2 -)

第一類腫瘤, 對荷爾蒙療法有反應, 不論有否做化療, 建議吃約五年的抗雌激素藥物, 如tamoxifen. 更年期以後的女人可吃另一種更有效的藥物 (但也較貴, 一個月要好幾百塊), 統稱” 芳香酶抑制药”(aromatase inhibitors, AI), 可以更有效的減低乳癌的復發率.年輕的病人吃抗雌激素藥物時千萬不可懷孕 (藥物傷害嬰兒). 很年輕的病人 (尤其是三十歲以下), 假如有很高風險的腫瘤, 而且也不打算在短期內懷孕的話, 可以考慮打一種讓月經停止的藥物, 為期兩, 三年, 叫LHRH analogue. 基本上, 對荷爾蒙治療有反應的乳癌治愈率比較高.

玻那多那醫生的故事

一些惡性腫瘤經過成功的切除後, 還有很高的復發率, 這個時候給予一些輔助性的治療, 可以減少其復發率. 不過, 並不是每一種惡性腫瘤都有適合的輔助性治療, 因為有一些腫瘤對於藥物其實是沒有甚麼反應的, 所以即使給予再毒的藥物也只是浪費時間.
目前, 有較有效輔助性治療的腫瘤為: 乳癌、腸癌與肺癌. 其他的腫瘤, 包括胃癌、食道癌、胰臟癌, 和腦癌等, 也對輔助性化療有一定的反應.可是, 這個看似簡單的治療方案, 卻是全世界癌症界的醫生, 癌症界科學家, 以及無數參與試驗的病人, 用了近四十年的努力才得以證明, 澄清, 以及改良的智慧結晶, 真可謂得來不易.
提起現代腫瘤的輔助性治療, 就不能不提意大利的玻那多那醫生 (Gianni Bonadonna) 的供獻.

談乳癌的防範

乳癌的病發率並不是全世界都一樣的。 看一看乳癌在世界各國的病發率 (地圖一)，病發率最高的國家 (紅色)，也是最有錢的國家，如美國、西歐等，而病發率最低的國家 (綠色)，也是最窮的國家，如中國、印度、中非國家等。 看起來一個國家越有錢，其國人得乳癌的機率也就越高。

新加坡自七十年代起就有很完整的乳癌病發率記錄。 在七十年代，十萬個新加坡人當中每年有二十個人得乳癌，到了公元二千 年 (三十年後)，隨著新加坡發展成為先進國，這數據也隨着上升到十萬人中每年有五十人會得乳癌，相等於之前的二點五倍。 為什麼社會越先進，人們反而越容易得乳癌呢?

談乳癌的延誤求醫

不久前， 我們的醫院迎來了幾位來自美國和加拿大的癌症研究員，來和我們以及來自新加坡、 越南和泰國的代表們， 商討要在東南亞進行一項有關乳癌的研究。 會議前我有一些納悶，這幾位赫赫有名的癌症界權威，大老遠舟車勞頓的飛來這裡搞研究作舍? 會議之後才豁然大悟，研究的對象是針對第三期的乳癌病患，尤其是那些很遲才來求醫，腫瘤已經大到沒辦法割除的病人。 這一類拖了這麼久沒就醫的病人，在先進國家，尤其是有乳癌篩檢的國家， 已經是越來越少見。可是在較落後， 或迷信根深柢固的國家 (包括我國)，這樣的案例卻是司空見慣。 一名腫瘤科醫生一個月內至少也會見到一、兩宗，難怪堂堂先進國的權威也要來這裡做研究。
馬大的乳癌外科專家葉靜嫻教授，對於這樣的現象有很深入的研究。 她親手記錄了過去十五年來在馬大醫院就醫的數千位乳癌病人的資料。

”洗血”治癌?

最近見到數位本是乳癌初期的病人， 因為害怕開刀， 有的選擇對乳房裡的腫瘤採取不聞不問的態度 (至到潰爛出血了才來求醫)， 另一些則選擇尋求其他“較溫和”的治法。 其中一項， 在一些“正統西醫”診所裡有提供的， 是所謂的“洗血法”。

此“洗血法”， 其實和把血洗乾淨無關， 也與腎臟病人的洗腎無關， 沒有清除體內的任何廢料或癌細胞。 可是暗紅的血從體內流出來， 經過了這台”洗血機器”之後， 就變成了鮮紅之色， 宛如被洗了一番， 所以病人誤以為這是”洗血”。

這個療法是所謂的“臭氧治療”， 在一些歐美國家流行。 一些診所提供它， 用以治療動脈硬化， 糖尿病血管病變， 或慢性缺血性心臟病等問題， 屬於一種非正統的療法， 沒有一個國家的健保或保險機構願意起付這種治療。