癌症與疼痛

每年到了年底的時候, 我們都會面試一批新的學生, 以錄取進入新一年的腫瘤科碩士課程. 這是我們 (馬大) 與國大, 以及吉隆坡中央醫院, 為了栽培國內更多腫瘤科專家所做的努力. 這些學生都是有至少四年工作經驗的醫生, 不是剛從大學畢業出來的”新鮮人”, 所以我們會要求他們對於照顧病人有一定的經驗.
面試時, 我的一位同事都會問同一個問題: “ 請你敘述一下世界衛生組織所定下的”疼痛的階梯”(pain ladder)?” 這並不是一個困難的問題, 因為世界衛生組織對於治療疼痛, 有很簡單的三個部驟, 用意是以簡化止痛藥的使用, 讓醫者能更有效的做治療. 這是一般醫學院都有教的基本常識. 可是令人驚訝的是, 有多少位應徵者會把這個答案搞錯. 想想這些醫生在面試後的第二天, 又將回到他們各自的工作崗位治病人, 就令人有點擔心: 他們治療病人的疼痛, 是根據甚麼樣的法則呢?
我的同事不斷的問同一個問題, 是有很好的理由. 雖然我們希望我們的工作都是在忙著治愈病人, 可是到了二十一世紀的今天, 我們卻還是花了許多時間, 旨在減輕病人的症狀而已 (即治愈已是人力以外的事). 所以做為一個腫瘤科醫生, 不止該具有同理心, 基本的愛心, 還必須懂得如何治療基本的症狀, 如疼痛!
疼痛是我們每個人都害怕的事情, 光是一個牙痛, 就已經叫人坐立難安了, 更何況是更加嚴重的疼痛? 一些後期癌症的病人, 對於即將逝去的生命, 其實是坦蕩蕩的毫無所懼; 可是對於在生命盡頭前可能面對的一些煎熬, 尤其是疼痛, 卻還是心存一些恐懼. 每個人的生命都會有盡期, 只是希望這至少是一個平和的道別.
後期癌症患者遭受的一些疼痛, 可能來自某些器官受到侵蝕或壓擠, 如神經, 骨頭等; 也可能來自內臟功能的失調, 如腸阻塞, 輸膽管抽搐等, 或者治療的副作用, 如胃潰瘍, 口腔爛等. 治療的重點是: 一, 認清有疼痛這個問題, 二, 試圖找到其原因 (有時後並非那麼明顯), 三, 給予足夠的治療.
許多時候, 第一點反而是最少人做到的. 這其實是一個眾所周知的現象, 即醫生往往低估病人所遭受的苦頭. 一個著名的實驗, 醫生與病人在會診後皆被給予問卷調查, 列出病人有甚麼症狀. 醫生列出的病人症狀都為”輕”或”無症狀”, 而病人的回答卻是恰好相反, 是”中等”或”嚴重”. 所以對於許多醫生來說, 若看到了病人在問卷調查裏的真實答案後, 都會嚇了一跳.
為什麼會出現這樣的分歧呢? 這除了驗證了”許多醫生對於病人的要求不敏感”這句俗語之外, 病人往往也得負起一些責任. 許多病人進了診所就嚇呆了, 想問甚麼話也都想不起來. 也有的病人認為, 吃止痛藥是一件不好的事. 他們害怕的是: 一, 吃了會上癮, 二, 吃了會傷腎, 三, 吃多了會沒效. 所以寧可咬緊牙關忍下去, 也不會對疼痛”示弱”.
這些民間的觀念, 有些正確與不正確之處. 一, 假如沒事去吃嗎啡, 確是有可能會上癮, 可是嗎啡用以治療疼痛, 是不會上癮的; 二, 有一些止痛藥, 叫NSAIDS, 吃多了確是有可能會傷腎, 還有傷胃, 所以假如要長期吃, 得小心一些. NSAIDS 有兩大類, 第一類的比較會傷胃, 如ibuprofen, diclofenac 等, 可以考慮和胃藥一起吃; 第二類對胃比較安全, 如Arcoxia, Celebrex 等, 可是對心臟有病的人還是得小心點. 另一些止痛藥則不會傷腎, 如paracetamol, tramadol, dihydrocodeine 等. 三, 偶爾一些病人是會對嗎啡等藥物產生耐受性 (tolerance), 需要多一點的劑量, 不過這不是一個常見的情況. 更常見到的, 是因為腫瘤的控制不佳, 而導致止痛藥的需求量增加.
一些病人對於嗎啡有抗拒感, 以為這是末期癌症的象徵, 甚至可以加速死亡. 可是去年一項指標性的研究, 卻證明了其相反才是正確的. 這項試驗針對後期肺癌的病人, 假如提供安寧醫療團隊的治療 (安寧醫療 , palliative care - 指專門負責減低病人症狀的醫生, 護士們), 是否有幫助. 這結果顯示, 安寧醫療團隊的參與 (還有使用止痛藥, 嗎啡等), 不但沒有加速病人的死亡, 反而在減輕病人受苦的當兒, 增加了病人的生存率. 由此可見, 減少病人的痛苦, 不但能讓病人活得更快樂, 也能活得更長久.
除了給予足夠的止痛藥以及時止痛之外, 一些疼痛也可以用放射線療法, 手術或介入性放射線療法 (如: 把痛神經燒壞以治療胰臟癌的疼痛) 來治療.
“認知有疼痛這個問題, 繼而對症下藥”, 是每位照顧癌症病患的醫護人員都該做好的, 從醫學生, 到普通醫生, 到各專科醫生以及護士等, 而不止是腫瘤科的問題. 當發現問題後, 馬上給予足夠的治療, 便可避免病人遭受到許多不必要的痛苦.

世界癌症日

二零一一年二月四日是農歷的大年初二, 也是世界癌症日. 世界衛生組織近年來對癌症以及各種慢性病愈發重視 (今年也是世界衛生組織舉行慢性病首腦會議的一年), 因為得癌症的病人正在逐年增長, 已經成為世界人口主要的健康問題之一.
在二零零七年, 全球有近八百萬人死於癌症, 這是全部死亡人數的十三巴仙. 這個數字到了二零三零年, 將突破一千兩百萬人 (看到這裡也許有人會覺得, 以目前人類摧毀地球的速度, 以及地球反撲的趨勢看來, 到了二零三零年, 每年死於天災人禍的人何止千萬, 光是餓死的人也許就比死於癌症的人多. 這是很有可能的事情, 不過那是另一個話題了!) 最主要的五大癌症殺手為: 肺癌, 胃癌, 肝癌, 乳癌與腸癌, 是每年大多數的癌症死亡的病因.
正如之前篇幅所說, 癌症是始於一個單細胞的變化. 假如這個細胞累積了足夠的基因傷害, 又逃過了基因管轄的機制, 就有可能變成分裂一發不可收拾的癌細胞. 這些基因的傷害, 許多是由於外在的因素, 也有一些是於生俱有的 (即遺傳因素). 遺傳因素我們是沒辦法改變的, 可是環境與後天的因素, 卻是可以改變. 世界衛生組織估計, 三十至四十巴仙的癌症死亡是可以避免的. 這就是創立”世界癌症日”的目的 - 為了增加人們對癌症預防與早期治療的意識, 減少這些可避免的癌症死亡.
可避免的四大癌症成因, 是大家都熟悉的, 也沒有驚奇或特別的預防捷徑, 分別為: 一, 吸煙; 二, 運動; 三, 傳染病; 四, 飲食.
減低吸煙率, 光靠政府的努力是不夠的, 還需要一種文化上的改變. 假如社會上建立了一種公識, 即在公共場合吸煙是很不道德的行為, 那很自然的, 在公共場合吸煙的人數就會減低, 誤以為吸煙很”酷’的青少年也會減低 (吸煙和”酷”這個字八竿子打不着, 可是經過了數十年的電影與廣告的宣傳攻勢, 無理頭的就似乎有掛勾了. 這也印證了: “當你把一個謊言說的夠大, 重複的夠久的話, 人們遲早會相信”這句話). 有了民意, 政府就可以順理成章的禁止所有公共場合的抽煙. 這是可行的, 最近西班牙全面禁止了室內公共場合的抽煙, 就是最好的例子 (當然也得管制走私的香煙).
運動可以減低患癌率, 這一點副刊之前已有詳細的談過. 一項新的研究, 檢驗了十五萬人, 發現每天有做三十分鐘徒步走路的人, 有最低的腸癌發生率. 運動減低癌症的關係可以說是相當肯定的, 所以不妨用這剛開始不太久的一年, 養成一個新的習慣吧 (人是習慣的動物, 假如養成了習慣, 很快就變成自然了).
減少傳染病的努力, 我國衛生部可以說是做的不遺餘力, 有乙型肝炎的疫苗以減少肝癌, 也有人類乳頭狀病毒的疫苗, 以減少子宮頸癌. 這將減少多年後這兩種癌症的發生率. 另一個需要應付的, 莫過於幽門螺旋菌了 (胃癌的起因之一). 做幽門螺旋菌吹氣測試 (urea breath test) 可偵察, 之後可吃藥物治療, 只是重患率相當高.
改善飲食是我國人民最關心的課題. 可是人們往往是在中了癌症之後才來亡羊補牢, 反而弄巧成拙, 導致接受治療時營養不良, 餓得膚黃肌瘦, 毛病叢生, 或者心情低落, 愁眉不展. 改善飲食必須從每個人的日常生活做起, 減少脂肪, 熱量, 食品添加物等, 以及少吃太多的紅肉, 或保存過久的醃肉和鹹魚, 多吃新鮮的和不同顏色的蔬菜與水果等. 這些可以說是普通常識, 只需要執行而已.
可是有些因素卻是在我們普通人的掌控之外, 必須依賴一個有效的政府和行政機構來保護我們, 這包括: 嚴厲管制食品裏可出現的毒物與添加物, 以及確保市面上銷售的食物的安全性. 一個明顯的例子: 之前發現豬肉裏有長肉劑, 難道吃了會不生病嗎? 我們普通老百姓怎麼可能去質問養豬場的老板有沒有加長肉劑呢, 所以只有把命運全權交給政府了.
我們也都知道, 該多吃蔬菜, 可是到底誰知道菜裡有多少的農藥呢? 是否每個農場都有定期的抽樣檢查? 還有多久檢查一次? 有沒有官商勾結或舞弊的問題?
就連最先進的美國, 不久前也鬧出多條河流受致癌物質污染的問題, 德國也鬧出致癌物質污染農場的醜聞. 我們的水質和農場呢, 是多久檢驗一次的? 檢驗的時後是測些甚麼毒素呢? 由此可知, 改善飲食, 我們自己可以做出許多的努力, 但一個不可或缺的因素, 是一個清廉的, 有效率的, 時時刻刻步步為營的, 照顧我們群體利益的環境部、農業部、工業部、水務局、銷售部與衛生部.

“每個人都有癌症”?

常在電郵裏收到一些朋友寄來的, 與癌症有關的文章. 有些寫的還算中肯, 沒甚麼惡意, 便當做閒文讀讀. 有的卻有明顯的推銷意圖, 或者語不驚人死不休, 有”妖言惑眾”之嫌, 那就當做”惡性”的文章來看待, 直接送入回收筒. 可是令人有點心焦的是, 普通人對於癌症沒有很深刻的瞭解¸ 知識通常都是來自平面媒體或電子媒體, 所以對於這一類似是而非的言論是沒有甚麼免疫力的, 有時後可以說是”照單全收”, 那麼這些”惡性”的文章豈不是可以製造不少的麻煩嗎?
問題是, 媒體報導資訊的水準參差不齊, 而且往往不需要經過太嚴格的審核過程, 所以偶爾會出現一些似是而非的文章, ”魚目混珠”般混了進去. 編者也許無心, 甚至出自一番好意, 可是云云大眾讀了, 由於對於媒體有種”自然”的信任, 就很容易把對的和錯的, 全部一股腦兒的接受了, 也無形中加強了一些毫無根據的說法的可信性.
當然, 更有效的加強可信性的方法, 莫過於出書了. “既然人家可以出書, 那當然有一定的真實性吧!” 對嗎? 您會驚訝有多少人會對這個問題回答: “是的, 當然.”
希特勒最有力的助手, 宣傳主任約瑟夫戈培爾 (Joseph Goebbels) 曾經說過, “如果你把一個謊言說的夠大, 並且不斷的重復它, 人們終於是會相信的”. 戈培爾是歷史上極邪惡的角色, 可是他這句話, 一針見血的點出了人性的弱點 (這個弱點, 也就是為什麼公司花這麼多錢打廣告的原因, 不管它的產品好不好).
那目前這個每個人都相信的”新理論”是否有根據呢? 是否每個人的體內都有癌症, 或癌細胞呢? 這個論調說: 每個人的體內都有癌細胞, 只是還沒有發作, 可是當免疫系統低落的時候, 就發作變成癌症和腫瘤了. 其實我覺得這個理論與醫學知識的分歧, 可能是來自對癌細胞的定義問題. 醫學界對於癌細胞有很嚴格的定義, 細胞必須展現六大特性, 才能稱為癌細胞: 一, 它有自給自足的生長信號; 二, 它對抑制生長的信號沒有反應; 三, 它逃出了細胞凋亡的程序; 四, 它有無限繁殖的能力; 五, 它持續製造新的血管; 六, 它會侵襲其他組織和轉移.
正常的細胞都有一定的壽命, 時間到了, 或受到了不可修護的傷害, 自然就會凋亡. 我們身體裏的細胞每天都要受到各式各樣的傷害 (來自吃的、喝的、吸的毒素, 以及天然的與非天然的副射線的傷害, 還有細胞本身分裂的失誤), 可是多數人的細胞都有一套完善的修護機制, 把這許多傷害修正, 修不好的細胞就送入“回收筒”. 負責這項艱巨工作的總工程師就是名為 P53 的基因, 也就是暱稱 “基因的守護者”(guardian of the genome).
由此可知, 一個細胞要做惡, 就必須先把”基因的守護者”打倒不可. 因為 P53 只要是還有功能的一天, 就會把這壞細胞”幹”掉. 其實, 除了P53, 細胞裏還有許多步驟, 防止細胞出軌, 所以通往癌症的過程, 其實是一條很長的路. 細胞必須累積了足夠的基因傷害, 才會展現出以上的六大特色, 成為癌細胞.
由此可推斷, 對癌症定義下得較不夠嚴謹者, 也許會把身體裏每天受了傷害的細胞稱做”癌”細胞, 因此產生了以上的說法.
可是, 正如吉隆坡雙峰塔, 假如基層歪了一度, 整個高樓都會倒塌下來一般, 一點點”無傷大雅”的錯誤概念, 可能導至後來更大的判斷失誤. 假如我們把”每個人都有癌細胞”這個說法當做是正統的思想的話, 那也許就不難相信另一個 (更惡毒) 的論調. 那就是, “癌症是我們的”朋友”, 其目的是為了”幫助”我們清理身體裏的廢物, 所以假如我們用激烈的方法來對付它, 那就是完全是用錯法子了, 應該學習”善待”它, 與它共存.” 正如其他這一類似是而非的文章, 其支持的證據是零, 為了魚目混珠, 中間夾雜了一些正確的數據, 以增加它的可信度. 可是在正確資訊之間, 卻穿插了自己一套毫無根據的說法, 可以說是真真假假, 叫人防不甚防!
似是而非的理論是最危險的事. 假如不小心相信了一個不正確的概念, 可能會帶來無窮的後患, 將來對於更大的事情, 也可能做出謬之千里的抉擇. 一個常見的例子: 由於相信了該用”排毒法”或”斷食法”來幫助癌細胞 (清道夫) “清理廢物”, 因而抵制現代醫學所用的” 錯誤的激烈手法”, 不正是常常見到的, 一些不幸”中招”病人慘痛經歷的寫照嗎?

標靶治療研究

目前馬大醫院腫瘤科正進行, 標靶藥物的研究有以下

(假如符合條件, 治療是免費的, 可聯絡伊潁或慧智: 03 7949 2120):

一, 腸癌, 第三線治療: 已用過兩線治療的病人 (既FOLFOX 和 FOLFIRI, 或 XELOX 和 XELIRI), 假如沒有kras 基因突變的話, 可以使用Cetuximab (Ertibux) 或 Panitumumab (Vectibix) 標靶藥物治療.

二, 肺癌, 第一線與第二線治療
第一線: 有EGFR 突變的肺癌, 用Iressa 藥物, 或 Iressa 加一種標靶藥物治療
第二線: Adenocarcinoma (肺腺癌), 用Alimta, 或Alimta 加一種標靶藥物治療

三, 乳癌, 輔助治療與第一線治療
輔助治療: HER2 陽性的乳癌, 化療+Herceptin 後用Neratinib (一種針對HER2 的標靶藥物)
第一線治療: 已轉移的HER2 陽性的乳癌, 用Paclitaxel (化療) 加Hercetptin 或 Neratinib 以提高療效

四, 肝癌, 第一線治療: 肝功能還好 (Child's A), 沒有注射過化療的病人, 假如不適合切除的話, 用 Sorafenib (Nexxavar) 或 Linifanib 治療

五, 腎癌, 第二線治療: 已用過第一線治療的病人 (除了Sorafenib以外), 用 Axitinib 或 Sorafenib 治療 (付: 很抱歉, 我的同事通知我, 這個腎癌的研究已在幾天前結束)

“自然”與”不自然”的療法

今天我必須到病房裏見一位病人, 她患有後期鼻咽癌, 轉移到骨頭, 非常的疼痛. 我們把她留院的目的是為了給予一些治療, 以及控制她的疼痛. 病人很年輕, 有幾位年少的小孩. 基本上是一個困難的情況, 因為我們知道腫瘤到了這個階段, 已經不可能治愈. 病人的丈夫想把她帶出院, 因為他聽說某處有一位懂得某特別醫術的神醫. 病人很為難,也很沮喪, 因為她真的很痛, 更因為, 她其實已經試過了許多神醫、健康療法、飲食療法等, 躺在醫院的病房,其實是最終的選擇, 而不是最初的選擇!

原來她的頸兩年前就起了一個硬塊, 她和丈夫用盡了各種坊間的療法, 還有報紙上看的、朋友們介紹的”良方”, 因為聽說醫院的治療很”傷身”, 很違反自然, 可是結局就是目前的局面. 她的姐姐在一旁掉淚, 要我們看在她年幼的小孩份上, 用最好的方法幫她. 他們的要求其實是我們的本份, 我們也會試圖做到最好的. 可是這對於這位年輕的病人來說, 夠好嗎? 因為病情到了這個階段, 已經是不可能治愈了, 生存的時間也有限 (最多數年). 病有可治愈和不可治愈之分, 病情拖得太久, 進入了膏盲, 即使是扁鹊再世也是沒辦法治愈的.

可是, 她的故事, 您從來沒聽說過, 假如我不說, 您也不會聽到. 許多記者也不會認為這樣的故事有任何的新聞價值. 因為這樣的故事, 太令人沮喪了, 也太普通了, 人們要聽的是某某醫法有多麼管用或神奇, 最好還是”自然”的, 這才皆大歡喜. 談這種老掉牙的故事有誰要聽呢? 所以這樣的事, 雖然常發生, 卻只有當事人與醫者知道而已, 廣大的大眾鮮少有機會接觸到許多偏方療法真實的這一面.

到了這樣的階段, 病人心灰意冷, 她之前所有聽來的、看來的、符合自然原理的法則, 怎麼都不管用了呢? 是自己做的方法不對嗎? 在沉默中受苦, 她心中只有懊悔與痛苦. 可悲的,這樣的故事卻不斷上演, 是我們的社會, 教育, 還是媒體出現了甚麼問題?

我們的社會, 其實已經被這所謂”自然療法”的觀念牢牢的鉗控著, 不管是平面媒體, 還是電子媒體, 中文媒體, 還是英文媒體, 國內的網站, 還是國外的網站, 聽到的論調都是: 你該吃這個, 可預防百病, 延年益壽; 你該那樣做, 才是”符合自然”, 改善體內的”酸鹼值”, 調和某”磁場”, 進而排掉體內某毒素(“排毒”) 等, 符合健康的原理云云 (重點加強的字眼, 是目前公認最”正規”與暢銷的關鍵字, 一個理論想要受歡迎, 就非用不可).

做息符合自然的原理其實並不難, 幾千年前的 <黃帝內經: 素問> 已經闡明了許多箇中的法則. 長年累月乖離身體做息的規律, 再加上愈發糟糕的食物品質, 當然會造成許多文明病.現代人創立了許多理論, 企圖去解釋這種現象, 以及回復 <黃帝內經> 裏提到的那種自然的生活方式, 本來是無可厚非. 問題在於, 當這樣的理論開始反客為主, 變成了主流思想的時候, 漸漸的在許多人的觀念裏, 形成了一種 “用現代醫學治病是”壞”的”印象. 覺得自然療法似乎無所不能 (本來是一種需要長期奉守的生活方式, 現在強化, 變成了一種可速成的”療法”). 只要生了病, 馬上奉行這種神奇與自然的療法, 所有問題就馬上引刃而解, 不必挨甚麼刀, 或接受邪惡的化學治療等. “自然”才是新的正統, 才能最有效的醫好病, 而且又”不傷身”!

許多講究自然生活方式的理論, 談的是一種養生的方式, 用它來治病, 卻缺少了最重要的驗證過程 (比方說賣藥和賣保養品不一樣, 需要更嚴格的管制). 其實有責任感的師父或醫者,不會誇大自然生活, 調息, 或氣功的功效. 不久前來我國演講, 中國郭林氣功的趙繼鋒師父就曾強調:“氣功是做完醫院裏正規治療以後的輔助治療, 一種養生法”. 舍本逐末, 豈能達到正確的療效呢? 到了發現自己錯失了寶貴良機的時候, 再後悔也來不及了.

最後, 假如養生是我們感興趣的事, 那麼豈不是該從今日就開始嗎? 可是為什麼許多人是等到生了病, 如得了癌症, 才考慮要”戒口”呢? 其實病人開了刀, 或注射了化療, 卻甚麼蛋白質也不吃, 反而會弄巧成拙, 造成傷口復合得慢, 體力也很差的問題. 為什麼人們會以為得了癌症, 忽然間改掉三, 四十年來”隨性”的生活方式, 就可以改變一切呢? 難道過去三十年吃的”垃圾食物”忽然間就不算數了嗎? 不管自然生活方式多麼的有效, 平時沒奉行, 臨時抱佛腳是毫無益處的.

所以奉勸癌症病患的家人, 請不要”折磨”您們的親人, 讓他們吃得有營養, 也有味道, 而不是整天的青菜汁和水果, 才有體力治病. 假如想要病人吃得健康 (如少吃煎炸油膩, 過鹹或過甜的食物) 那就全家一起吃吧, 不要只叫病人吃 - 因為食物對我們身體的的影響, 是長年累月的累積, 而不是一朝一夕的事.

神奇的細胞

一年一度在美國德克薩斯州的聖安多尼奧 (St Antonio, Texas) 舉行的乳癌會議, 是世界乳癌研究員交換意見與學術報告的平台. 對於基礎醫學的研究, 這裏發表的研究報告往往是日新月異, 領先全球. 基礎醫學的研究, 是帶動醫療進展最原始的動力, 因為只有通過更深入的瞭解, 才能對症下藥 (更正確的說法, 應該是對症”設計”藥, 因為許多藥都還需要特別制造, 沒有成藥)

在這樣尖端科技的研究會議裡, 卻讓人領悟到, 不管經過了多少年的醫學研究, 或發表了幾份權威性的醫學報告, 我們對於自身最基本的結構- 細胞, 也只不過是瞭解了一點點的皮毛而已. 生命的奧妙, 是如此的叫人驚嘆, 讓即使是最沒有宗教信仰的人, 也不得不感受到一種對造物的奧妙的感動.

今年的研究報告, 有以下幾個重點:

一, 癌細胞”騎劫”了胚胎用於發育的原始基因
卵子與精子結合後, 所形成的細胞 (單細胞胚胎), 必須經過一系列的分裂, 在十個月後形成擁有幾十兆個細胞的嬰孩. 這個過程用了一系列發育與成長的原始基因, 包括HOX,Hedgehog, Notch與Wnt等. 這些基因不但需要告訴細胞們何時分裂, 分裂幾次, 還有該去甚麼地方 (要不然器官會長錯地點!), 以及該變成甚麼 (要不然會變錯結構!). 試想想這是一個多麼複雜的過程, 也有多少可出錯的地方. 可是自然在運作起來, 卻好似不廢吹灰之力一般. 由於這個過程看起來是如此的”理所當然”, 我們都忘記了, 每一個誕生下來的嬰兒, 其實都是造物的奇蹟.

在研究癌細胞的特性的當兒, 科學家發現以上這些本來用作胚胎發育的基因, 竟然成為癌細胞繁殖的動力. 可是有別於胚胎井然有序的發育, 這些細胞已經失去了控制, 只懂得不斷的分裂, 卻沒有任何的節制, 沒有該去的方向, 也沒有要變成的結構 (有時候好像想變成某種結構, 可是又變得不完全).

二, 癌細胞也要”吃飯”.
當然癌細胞不會吃飯, 可是這一團毫無節制的細胞, 非常的饑餓, 就不斷的汲取身體的養份,拖垮了整個身體的精力. 這是癌症致命的一個主要方法. 科學家發現癌細胞”消化”食物的方法與正常細胞其實有別 - 癌細胞很依賴糖酵解作用 (glycolysis) 來產生能量 (很低效率的一種產生能量的方法), 這是所謂的”華玻效應” (Warburg effect). 所以假如可以選擇性的抑制糖酵解作用, 也許可以有效的把癌細胞”餓死”.

時常聽到病人說, 癌細胞”喜歡”糖, 所以癌症患者不可以吃糖云云, 目前這方面的證據可說很薄弱. 可是最近的研究確實是有開始質疑, 身體裏居高不下的胰島素是否與細胞突變有關. 另外, 我們吃的食物確實是有太多的糖份, 所以少吃糖是正確的, 不過這是指對我們全部人而言, 而不只是針對癌症病人.

三, 頑固的癌症”幹細胞”.
一個巨大的腫瘤, 其實只有其中一小部份是擁有永無止盡再生能力的幹細胞. 這些原始的幹細胞, 假如生存了下來 (即躲過了開刀, 電療或化療的”攻擊”), 可以沉睡好幾年, 至到時機成熟了, 才再抬起頭來. Baylor College 的科學家發現, 這些造成癌症復發的幹細胞, 也許確有”過人之處”. 他們以乳癌細胞為研究對象, 發現一小部份的細胞 (稱為Claudinlow 的細胞), 擁有超強的再生與基因修護能力, 也就是說, 很頑固, 很難打死. 不過, 所謂知識就是力量,認清了這一群頑強的敵人以後, 他們在電療時使用黃金納米穀(gold nano particle) 加熱, 再加上一個Akt抑制劑, 就大大的增加了治療對這種幹細胞的殺傷力. 這確是一個令人振奮的

研究報告, 不過當然還需要多年的努力, 才能夠真的用在病人身上.癌症基礎醫學的研究目前可以說是日新月異. 希望通過這許多科學家的努力, 還有許多病人勇敢的參與研究, 這些增加癌症治愈率的療法, 可以盡快的落實.

醫學和統計學

唸醫學院的時候, 每一位學生都必須學統計學. 當年少不更事, 總覺得要我們這班理科高材生學這些”商科”的科目, 實在是有點無理頭. 我們更有興趣的科目, 是解剖學、藥劑學、細菌學, 這些”理科”的科目. 只是為了應付考試, 所以才不得不學. 拿了一紙畢業文憑, 出來工作幾年後, 進入了專科訓練, 竟然又要學統計學?! 之前學了這麼多難道還不足夠嗎? 總算後知後覺的意識到, 在真實的生活裏, 那有商科和理科之分? 而統計學對於醫學的研究、治療以及預後的判斷至關重要, 可以說是從醫者不可或缺的能力之一.

舉個例子, 在腫瘤科裏,常常有病人問, “醫生, 我還有多長的性命?” 但有誰可以看到未來呢? 所以醫生給的答案, 其實是根據統計學的估計得來的. 也就是說, 平均上, 有這麼嚴重病症的人, 大約有這麼長的生存期限. 這不是甚麼神奇的預言能力, 只是基本的統計學平均值罷了. 另一個常用到統計學的時刻, 是在決定腫瘤切除後, 是否有需要做甚麼輔助治療. 癌症切除後, 假如身體裏還有殘留的癌細胞, 那麼後續的輔助治療 (如化療, 電療等) 可以減低它的復發率. 原理很簡單, 我們只需要一個很好的檢驗, 徹底知道身體裏是否還有癌細胞- 還有癌細胞的病人, 就給予輔助治療, 沒有癌細胞的病人, 既然已經痊癒, 就不需要再做任何治療了. 問題解決了, 不是嗎? 問題是, 現代的科技卻還沒有辦法徹底的檢驗出身體裏是否還有殘留的癌細胞. 即使是最先進的儀器 (如: 電腦斷層掃瞄 (CT scan), 正子電腦斷層掃瞄 (PET-CT), 或骨鏡 (bone scan) 等), 也只能檢查出五毫米以上的腫瘤 (也有人說十毫米), 更小一些的癌細胞卻是測不到的. 即使驗血也沒辦法準確的診斷癌細胞的存在, 所以以上的簡單方案實際上是行不通. 到了二十一世紀的今天, 要做輔助治療與否, 還得依賴數學(統計學)上的機率值 - 即推斷出來的”復發機率”(probability of relapse).

舉個例子, 病人甲, 一個六十歲的女人, 切除了五毫米的乳癌, 淋巴腺都沒受到影響, 腫瘤的惡性也屬於中等 (第一A期, grade 2), 開刀後不再復發的機率就已經高達九十巴仙, 即: 身體裏還有殘留的癌細胞的機率相當低, 那化療所能提供的額外治愈率就有限了. 病人乙, 只有二十七歲, 切除了五十毫米的乳癌, 腋下十八個淋巴腺全部受到影響, 腫瘤的惡性也屬於高等 (第三期, grade 3), 開刀後不再復發的機率只有十巴仙, 那化療所能提供的額外治愈率就很大了 (用好的化療藥物可增至約四十巴仙).

但從以上的例子我們可以看到, 這些機率都不是零 (或一百). 因為有別於一些不需要負責任, “可治百病”, 或“藥到病除”的仙方, 現實生活裏是沒有絕對的. 藥物, 不管是多麼便宜, 或多麼貴, 都不可能是百分之百的有效. 以此類推, 做後續治療並不能治好所有的人, 只能治好一部份的人罷了. 由於病人甲的復發率較低, 醫生往往只提供抗荷爾蒙類的治療, 而不建議注射化療. 病人乙呢, 因為復發風險高, 所以醫生建議注射化療. 可是許多人忽略的是, 病人乙雖然注射了化療, 可是由於腫瘤本來就較危險, 所以到了最後還是有六成的復發率, 而病人甲的復發率卻始終是少過一成. 所以,是誰較有可能復發呢? 當然是病人乙! 可是對於一些不知內情的旁觀者來說, 卻以為病人乙是”因為”打了化療而復發.

假如我們用以上的科學方法來驗證, 就可以自行推斷坊間許多所謂”良方”是否會有效, 或者有甚麼樣的根據. 舉個例子, 我們不會因為計程車司機說, “XX股票快漲了, 趕快買”, 而趕緊去買 XX 股票一樣 (也許真的有人會這麼做?) 您得先查查這個公司的聲譽, 它的財物報告, 未來的投資與賺錢的前景等, 才決定是否要把辛苦賺來的錢投進去.

選擇乳癌的輔助治療也是一樣, 曾經有數萬個好心的乳癌病人, 供獻了她們寶貴的身體, 精力與時間 (現在還有許多這樣無私的人, 我們向她們致最大的敬意), 參與研究, 只是為了證明, 也為了讓我們知道: ”療方甲”比”療方乙”強. 那我們在繼承了這許多寶貴的智慧遺產之後, 若選擇對它不屑一顧, 而寧可採用某計程車司機或路人甲的片面之詞, 不是很可惜嗎? 是誰的配方比較可能達到效果呢? 誰的療效比較能夠被複製 (duplicable results) 呢?

舉個例子, 路人甲的配方:“天天吃一粒箭豬的胃糞石, 可以治癌”, 研究的數據是零, 翻書和到網上查尋相關資料, 也找不到任何實際的研究, 是典型的”道聽途說”. 可是病人聽了之後就跑來請教醫生, “吃箭豬的胃糞石, 可不可以?” 那誰能解答? 除了一些信口開河, 或者道聽途說的人, 可以”很肯定”的點點頭 (或搖搖頭) 之外, 任何用邏輯來思考的人, 都只能說, “這個我們不知道” (也沒有人真的知道 - 在不知道的時候說不知道, 才是智者的做法)

選擇癌症切除後的後續治療, 就如在做生活中任何決定一樣, 要使用科學與邏輯的思考, 而不要慌慌張張的急症亂求醫, 才能不受閒言閒語的左右, 打破無謂的迷思, 做出正確的選擇.